Legemiddelbehandling
De samme legemidlene brukes til behandling av psykisk lidelse hos personer med utviklingshemming og/eller autisme som ved nevrotypiske pasienter. Utgangspunktet er derfor at behandlingen av psykisk lidelse er den samme for denne pasientgruppen som i befolkningen for øvrig. Men mange pasienter med utviklingshemming og/eller autisme kan ha atypiske og særegne symptomer på psykisk lidelse. Mange har også språk- og kommunikasjonsvansker, som kan gjøre det vanskelig å gi uttrykk for de plagene de har. Derfor har denne gruppen behov for tilpasning av både utredning og behandling.
Helhetlig tilnærming og diagnostisk forståelse
Sammenlignet med nevrotypiske pasienter vil det i større grad legges vekt på tverrfaglig observasjon, helhetlig tilnærming og felles forståelse i teamet rundt pasienten. Det anbefales en strukturert tilnærming med bruk av tilgjengelige verktøy.
Det kan være symptomoverlapp mellom grunnvanskene og den psykiske lidelsen, såkalt diagnostisk overskygging. Utgangspunktet for all legemiddelbehandling vil være at legen i samarbeid med nærpersoner/teamet til pasienten etablerer en diagnostisk forståelse. Inngående kunnskap om den enkeltes funksjonsnivå og symptomprofil før utvikling av psykisk lidelse er avgjørende. Dette gir informasjon til en baseline; en oversikt over pasientens habitualtilstand og hvilke symptomer som senere har kommet til. Somatisk differensialdiagnostikk for å utelukke nyoppstått somatisk tilstand (for eksempel obstipasjon, urinveisinfeksjon, tannsmerte) som kan være årsak til endret adferd må gjøres. Med utgangspunkt i pasientens habitualtilstand utarbeider teamet en detaljert symptomprofil, som videre gir målsymptomer for effekt av behandlingen. En får altså oversikt over hvilke symptomer som skyldes psykisk lidelse og kan på bakgrunn av dette definere effektmål for behandlingen. Dette kan gi tydeligere felles forståelse av hva medisinene kan hjelpe for, og hvilke andre intervensjoner som er nødvendig for å oppnå ønsket bedring. En kan ut fra denne informasjonen definere ønsket effekt og avdekke mulige bivirkninger av legemidlene, samt legge en plan for administrasjon av dem.
Legemiddelgjennomgang
På bakgrunn av tidligere journal/all tilgjengelig informasjon utarbeides en legemiddelanamnese; en oversikt over all tidligere medikamentbruk med varighet, effekt, bivirkninger og årsak til seponering. Det gjennomføres en interaksjonsanalyse av fullstendig aktuell medikamentliste, https://interaksjoner.no. En må også være oppmerksom på bivirkningsprofil til øvrig medikasjon. Enkelte legemidler for somatiske tilstander kan ha psykiske bivirkninger, se da på sammenheng i tid.
Det anbefales å gjøre farmakogenetisk analyse på alle pasienter. I analysen blir genvarianter i CYP-systemet og målproteinet for SSRI som kan påvirke legemiddelomsetningen undersøkt. Den farmakogenetiske analysen kan forhindre utprøving av legemidler som åpenbart er uhensiktsmessige og gi informasjon om spesiell sårbarhet for bivirkninger eller manglende effekt, Farmakogenetiske analyser - Diakonhjemmet sykehus. Det tas serumkonsentrasjon av aktuelle psykofarmaka. Det undersøkes også for bruk av kosttilskudd. Grapefruktjuice hemmer CYP3A4 kraftig, det kan mer enn fordoble nivåene av noen legemidler. Johannesurt induserer CYP3A4, og gir redusert effekt av en rekke legemidler. Det anbefales ikke å kombinere inntak av Johannesurt med noen legemidler.
Somatisk helse
Det er viktig å kartlegge somatisk helse, da evne og initiativ til selv å sørge for ivaretagelse av egen helse ofte er svekket. Det anbefales derfor generelt regelmessige helsekontroller.
På samme måte som baseline om funksjonsnivå og symptomprofil anbefales en somatisk baseline. Det innebærer gjennomføring av en generell somatisk undersøkelse inkludert puls, BT, EKG, BMI og blodprøver både ved oppstart og ved eventuelle medikamentendringer. I tillegg til at somatisk komorbiditet kan påvirke valg av legemiddel er en slik baseline til hjelp i vurderinger underveis og ved eventuelle senere patologiske funn.
Utprøving av legemiddel
Pasientgruppen har økt sårbarhet for bivirkninger, og forsiktighet anbefales. Samtidig er det viktig å sikre behandling. Klinisk erfaring tyder på økt farmakologisk sensitivitet hos pasienter med utviklingshemming og/eller autisme. Det anbefales derfor lavere startdose og langsom dosetitrering opp og ned. Som ordinært velges lavest mulige vedlikeholdsdose. Pasienten forteller ofte ikke selv om opplevd effekt eller bivirkninger, det er derfor nødvendig med tett kontakt med nærpersoner for observasjon og rapportering. Det anbefales strukturert registrering av bivirkninger. Det anbefales også regelmessig måling av serumkonsentrasjon. Den reduserte kognitive funksjonen i denne gruppen medfører at bruk av sederende, antikolinerge preparater kan medføre et betydelig funksjonsfall. Personer med hjerneorganiske avvik kan ha lavere terskel for sentralnervøse bivirkninger.
Ved oppstart settes tid for evalueringstidspunkt hvor teamet sammen med pasienten ser på oppnådd effekt, eventuelle bivirkninger og videre varighet av behandling.
Referanser
Anne Louise Tveter, Trine Lise Bakken, Jan Ivar Røssberg, Egon Bech-Pedersen, Jørgen G. Bramness, (2016) "Short communication: reliability and validity of the UKU Side Effect Rating Scale for adults with intellectual disabilities", Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 10:3,166-171, https://doi.org/10.1108/AMHID-10-2015-0051
Tveter, A.L., Bakken, T.L., Bramness, J.G. and Røssberg, J.I. (2014). Adjustment of the UKU Side Effect rating Scale for Adults with intellectual disabilities. A pilot study. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities. 8:4, 260-267.