Skriving og tegning ved Juvenil Idioptaisk Artritt (JIA), barneleddgikt

​Skriving og tegning er en viktig aktivitet for barn og ungdom, men for mange med revmatisk sykdom kan dette være smertefullt og vanskelig.

Innledning
Vi ser at barn og ungdom med revmatisk sykdom ofte kan ha problemer med skriving og tegning på grunn av smerter eller nedsatt bevegelighet i fingre og/eller håndledd.

Grepsutvikling - med fokus på blyantgrepet
Hvordan barnet begynner å holde i blyanten varierer. Her skisseres et mulig forløp, men vær oppmerksom på at det finnes individuelle forskjeller.
• Fra ca 1- 3 år kan man ofte se at barnet holder blyanten med et toppgrep
  (pronert underarm), sylindergrep (underarm i midtstilling) eller
  tverrhåndsgrep med pekefinger strukket (overpronert underarm). Barnet
  bruker primært skulder for å bevege blyanten.
• Ved 3- 4 års alder begynner barnet å holde blyanten med fingertuppene
  (alle fem fingre og underarm i midtstilling). Begynner nå å bevege mer på
  albue og håndledd for å bevege blyanten.
• Når barnet er 5- 7 år begynner det å utvikle et trepunktsgrep
  (underarmen pronert i ca 45°). Barnet bruker primært fingrene for å
  bevege blyanten (intrinsicmuskulaturen). Til å begynne med kan barnet
  holde litt høyt på blyanten, men etter hvert plasseres fingrene lengre
  ned. Noen barn bruker fire fingre når de holder blyanten, uten at dette
  nødvendigvis er ”feil”. Det viktigste er at grepet er funksjonelt, at ikke
  andre ledd overbelastes og at man ikke bruker uhensiktsmessig mye
  energi på å skrive. I tillegg er det viktig at håndens lillefingerside hviler på
  bordplaten for å unngå anstrengelser i resten av armen.

Det er viktig å legge til rette for en god sittestilling når en skal skrive/tegne. Mer informasjon om sittestilling.
For å stimulere til et godt grep er det hensiktsmessig at en ikke holder for hardt i blyanten slik at en ikke blir sliten i arm og fingre. Hvis blyantgrepet bør endres må det gjøres over tid. Det å korrigerer et grep krever tålmodighet og det er viktig at barnet ikke opplever at det blir for mye negativt fokus og press da det lett kan skape konflikt. Det er fordelaktig å etablere gode skriverutiner tidlig da det er vanskeligere å endre dette senere. Om mulig bør en se på dette allerede i tidlige skoleår.

Vær oppmerksom på at venstrehendte ofte trenger mer plass på venstre side for å posisjonere ark og arm. Derfor er det greit om sidemannen plasseres på høyre side. Lyset bør komme rett ovenfra eller eventuelt fra høyre side.

Ergoterapi
Ergoterapeuten har kompetanse på kartlegging og tilrettelegging av skrivesituasjonen. Dette kan innebære enkle tips og råd eller anbefaling om bruk av pc. Målet er at barnet/ungdommen skal ha mulighet til å skrive/tegne til tross for varige eller midlertidige smerter og/eller nedsatt bevegelse.
Skriving/tegning er viktig i barnehage, skole- og studiehverdagen. Til tross for at mengden skriving er begrenset de første skoleårene er det likevel hensiktsmessig å tilrettelegge skrivesituasjonen med pc dersom barnet har plager som vil vedvare. Dette for å få inn gode skriverutiner tidlig med å veksle mellom det å skrive for hånd og på pc. Etter hvert i skoleårene blir det mer lekser og mer skriving, det er da fordelaktig at gode rutiner er etablert.

Undersøkelse
Ergoterapeuten kartlegger barnets funksjonsnivå i det daglige og benytter seg av forskjellige metoder. Hensikten er å få et inntrykk av barnets/ungdommens hverdag og eventuelle utfordringer/problemer det opplever.

• Kartlegging av funksjonen i affisert hånd: Ta nødvendige goniometriske
  mål av volar- og dorsalfleksjon og ulnar- og radialdeviasjon i håndledd,
  samt fleksjon og ekstensjon i fingre. Leddmålene tas i TAROM samt
  passive mål. Se etter hevelse i hånd og fingre og beskriv hvor den er. Mål
  håndkraft i kraftgrep og pinsettgrep ved bruk av GRIPPIT.
• Samtale: Kartlegg hvor i hånden/fingrene barnet/ungdommen får vondt
  eller blir stiv når han/hun tegner/skriver. Aktuelle spørsmål kan være:
  Hvor lenge kan du tegne/skrive før du får vondt? Hvor i hånden får du
  smerter eller blir stiv? Hva gjør du når plagene oppstår? Hva slags
  skriveredskap bruker du til vanlig?
• Observasjon: Be barnet/ungdommen om å tegne og/eller skrive for å
  observere hvordan han/hun holder i blyanten. Se etter om det er
  hyperekstensjon i noen ledd og om han/hun holder hardt i blyanten.

Tiltak
• Prøv ut mosegummi/plastazote eller andre grepstilpasninger. Pasienten
  får eventuelt med seg mosegummi eller andre grepstilpasninger til videre
  utprøving hjemme. Informer om hvor slike produkter kan kjøpes.
• Prøv ut tykkere penner og bløt blyant (se skala under definisjoner) eller
  tusjpenn som lett gir fra seg strek. Store, tykke og myke grep gir en god
  avlastning for leddene.
• Hvis smerter i håndledd kan prefabrikkert håndleddsstøtte eller
  fabrifoambånd rundt håndleddet hjelpe.
• Hvis smerter i MCP1 og/eller CMC1 tilpass ortose
  (sommerfuglortose/gauntlet i orfit, fabrifoam eller neopren).
• Hvis smerter i MCP2-5 tilpass bånd i fabrifoam rundt MCP- leddene.
• Hvis barnet/ ungdommen blir sliten i hånden og trykker hardt på pennen
  eller har nedsatt håndkraft, tilpass fabrifoam bånd til 1.- 3. finger eller
  ortose i orfit som holder pennen på plass.
• Hvis smerter i 5. finger pga trykk mot bordplaten kan det tilpasses en
  ”pute” på 5. finger som avlaster mot trykk.
• Gi råd om å ta hyppige pauser der det er mulig og planlegg arbeidet og
  leksene slik at pasienten ikke blir sittende å skrive flere timer i strekk.
• Hvis problemene til tross for disse tiltakene likevel vedvarer, anbefales
  det bruk av pc. Avklar først med behandlende overlege om det er
  vedvarende behov for tilrettelegging rundt skrivesituasjonen. Pasienten
  må selv skaffe egen pc til bruk hjemme (se begrunnelse under
  definisjoner). Det kan være ulike grunner til at egen pc ikke kan benyttes
  på skolen. I følge lov om grunnskolen og den videregående opplæringen
  (Opplæringslova § 9-3.) skal skolen ha tilgang til nødvendig utstyr,
  inventar og læremiddel. Altså har de ansvar for å skaffe til veie en pc som
  kan brukes på skolen. Det er viktig at pasienten får god opplæring i
  hvordan pc’n kan brukes best mulig (for eksempel: mappebehandling,
  hvordan systematisere de ulike fagene, bruk av minnepinne).
• Hvis vedvarende smerter ved mye skriving, anbefales det å gjøre en
  avtale med skolen om kopi av notater fra lærer eller evt. medelever for å
  minske plagene og legge til rette for å kunne følge undervisningen.
• På skolen kan det være nødvendig med ekstra tid på prøver og eksamen
  (lege skriver anbefalingsbrev).

Definisjoner
• TAROM = Total Activ Range Of Motion
• Grippit måler håndkraften i max-kraft gjennomsnitt over 10 sekunder og
  sluttkraft etter 10 sekunder i Newton.
• Blyanter kan deles inn i følgende kategorier ut fra hardhet og farge:                 
9H 8H 7H 6H 5H 4H 3H 2H H F HB B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B
Hardest →                     Medium →                                     Mykest
• MCP = MetaCarpoPhalangeal CMC = CarpoMetaCarpal
• Hyperekstensjon = leddet strekkes forbi nullstilling (overstrekk)
• Etter vedtak i Stortinget er tilskudd til standard datautstyr avviklet fra og med 1. juli 2010. Begrunnelsen er at “… prisene på datautstyr den siste tiden har gått ned, og at datautstyr er noe de fleste husholdninger skaffer seg selv. Standard datautstyr kan følgelig ikke lenger anses som et spesielt hjelpemiddel.”
I kommunehelsetjenesteloven ligger det føringer for hva bruker, hjelpemiddelsentral og skole(D-IKT) har ansvaret for.

Referanser
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1998-07-1761?q=oppl%C3%A6ringsloven#KAPITTEL_11
(hentet fra nettet 20.01.15).

For NAKBUR
Spesialergoterapeutene på Rikshospitalet
Mars 2015