Angstlidelse
Angst er en samlebetegnelse for irrasjonell frykt som fobiske angstlidelser (agorafobi, sosial fobi og spesifikke fobier) og andre angstlidelser (panikklidelse og generalisert angstlidelse).
Symptomene på angst er en kompleks kombinasjon av følelser og kroppslige reaksjoner. Sett i et evolusjonært lys er angst en reaksjon som øker sjansen for å overleve når en møter farlige situasjoner. Frykt, bekymring eller panikk er vanlige følelser ved angst. Vanlige kroppslige reaksjoner kan være pustevansker, høy puls, svette, kvalme og svimmelhet. I tillegg skjer det andre målbare forandringer i kroppen og hjernen, som at det produseres mer adrenalin, at oppmerksomheten snevres inn og at en konsentrerer seg fullt om det en er redd for.
Diagnosekriteriene varierer noe for de ulike angstlidelsene, men hovedkriteriet er felles; irrasjonell frykt for bestemte objekter eller situasjoner og/eller mer vedvarende engstelse/bekymring. Et kriterium er unngåelse av situasjoner/objekter en tror vil fremkalle angstreaksjoner. Se utredningsverktøy og spesifikke behandlingsmetoder: Helsebiblioteket.no > Psykisk helse > Angst.
Forekomst og debut
Angstlidelser er sammen med depresjon de vanligste psykiske lidelsene i den generelle befolkningen. Dette gjelder også for barn og voksne med utviklingshemming. Forekomststudier varierer noe, men det er antatt at mer enn to prosent av befolkningen blir rammet av en angstlidelse i løpet av livet. Grunnen til at forekomststudier av angst kan gi ulike funn, er at skillelinjen mellom det å ha en psykisk plage, som det å være engstelig, og en angstlidelse er vanskelig å trekke. Dessuten forekommer angstreaksjoner som følgesymptomer i forbindelse med de fleste psykiske vansker og lidelser. Variasjonen er også stor med hensyn på alvorlighetsgrad. Som ved alle andre typer plager og lidelser, er det flest som har mindre alvorlige tilstander, mens langvarige, alvorlige og invalidiserende angsttilstander forekommer sjeldnere. Angstlidelse har gjerne utviklet seg gjennom år før pasienten søker helsehjelp. Studier viser at angstlidelser har tidligere debut enn stemningslidelser og psykose. Debutalder ser ut til å være i barne- og ungdomsårene og de fleste debuterer før fylte 20 år.
Symptomer
Angstsymptomer deles gjerne inn i tre grupper:
1. Kroppslige symptomer på høy fysiologisk aktivering
2. Opplevelse av trussel, redsel for å dø, bli gal, miste kontrollen, katastrofefølelse
3. Angstreaksjoner; «fight, flight, freeze».
Fordi angstsymptomer oppleves intenst fysisk er det mange som oppsøker legevakt fordi de tror at det er noe galt med hjertet. Dette kan være starten på en utredning av mulig angstlidelse.
Komorbiditet
Angstlidelser og angstsymptomer forekommer svært ofte sammen med både fysiske og psykiske lidelser, enten som en selvstendig diagnostiserbar lidelse eller som følgesymptomer. Angst som tilleggslidelse er vanlig ved alvorlig psykisk lidelse. Komorbiditet er hyppigst mellom angst og depresjon, som forekommer oftere sammen enn hver for seg.
Forekomst og debut hos personer med utviklingshemming
Personer med utviklingshemming har høyere risiko for angstlidelser enn den generelle befolkningen. Kunnskap om angstlidelser hos personer med utviklingshemming er relativt ny. Særlig de siste 20 årene har gitt ny innsikt i omfang, utredningsmetoder og ikke minst behandling. Tidligere har symptomer på angst ofte blitt tolket som symptomer på utviklingshemming og/eller autisme. Angstreaksjoner kan oppfattes som sterke, både av personen selv og omgivelsene, derfor kan de lett overskygge en annen underliggende tilstand som for eksempel psykose. Hos personer med autisme er forekomsten antatt å være enda høyere enn for personer som har utviklingshemming. I enkelte studier er det funnet en forekomst på over 50 prosent på et gitt tidspunkt. En engelsk studie fant at personer med autisme hadde tre ganger så høy risiko som matchede kontroller for å utvikle en angstlidelse. Som tidligere nevnt betyr ikke det at alle tegn på angst kvalifiserer for en diagnose. Det er ikke gjort spesifikke studier på debutalder hos personer med utviklingshemming, men det er grunn til å anta at angstlidelser kan starte en snikende utvikling fra barneårene, slik som i den generelle befolkningen.
Symptomer hos personer med utviklingshemming
Symptomer på angst kan se annerledes ut hos personer med utviklingshemming enn i den øvrige populasjonen. Det gjelder spesielt hos dem som har både utviklingshemming og autisme. Atferd som egentlig er uttrykk for angst, spesielt rigiditet, kan bli misoppfattet som stahet, sinne eller uttrykk for en annen psykisk lidelse. For eksempel kan atferd som likner symptomer på depresjon eller psykose være symptomer på angst. Angstsymptomer kan også feiltolkes som raserianfall eller i verste fall forsøk på å få viljen sin.
Sentrale kjennetegn på angst og kan observeres som atferdsuttrykk hos personer med utviklingshemming. Reaksjoner som irritabilitet, sinne, selvskading, unngåelse av folk/steder/gjenstander og økt repetitiv atferd er eksempler på slike atferdsuttrykk. Økt inntak av væske og hyppige toalettbesøk kan være tegn på munntørrhet, mens påfallende pust (fort eller overdrevent) kan være tegn på hyperventilering/ pustevansker. Man kan også observere fysiologiske responser, som for eksempel kortpustethet, høyere puls, utvidede pupiller, svetting og skjelving som tegn på økt aktivering. Panikk kan gi utslag som rastløshet, høy motorisk aktivitet, aggresjon, river ned gardiner, knuser kopper, løper av gårde, blir stående helt stille - fastfryst, «låsing» i personer/gjenstander eller lignende. Hvis personen er svimmel kan man se at han eller hun holder/klamrer seg til gjenstander eller folk, eller mister balansen.
«Edvard» er 14 år og har lett utviklingshemming og autisme. Han har nettopp fått ny støttekontakt, «Tom», som han bare har truffet én gang tidligere. I kveld skal de på kino og være sammen i tre timer for første gang. Edvard er veldig interessert i sykdommer og leser mye på nettet. Et par timer før Tom kommer sier Edvard til moren sin at han ikke kan gå på kino fordi han har fått en sykdom i magen. Moren ser at Edvard ser nervøs ut, han traver omkring i stuen og vrir hendene sine slik han pleier når han gruer for noe. Moren forklarer hva hun ser og sier at Edvard ikke har en sykdom i magen, men at han er nervøs. Så forklarer hun hva det er. Og at det ikke er farlig i det hele tatt og at det vil gå over etter at Tom har kommet. Edvard lar seg overtale til å gå på kino. Etter at Edvard og Tom kommer tilbake fra kino er Edvard godt fornøyd og har ikke lenger vondt i magen.
Årsaker og sammenhenger
I tillegg til at kjente årsaker i den generelle befolkningen også gjelder for personer med utviklingshemming, er det flere sårbarhetsfaktorer som gjelder spesielt for denne gruppen. I nyere litteratur om utviklingshemming generelt og om autisme spesielt legges det økt vekt på at faktorer ved selve grunnlidelsen disponerer for angst. I dette ligger at faktorer både direkte og indirekte knyttet til medfødt og varig kognitiv svikt, øker risikoen for å utvikle angst.
Variasjonen i kognitivt funksjonsnivå og ferdigheter er svært stor blant personer med utviklingshemming. Felles er imidlertid svikt knyttet til å forstå seg selv og hvordan forhold i omgivelsene påvirker våre egne tanker og følelser, noe som igjen gjør at de blir enda reddere og mer nervøse enn det er grunn til, fordi de har redusert den kognitive kraften som kan forklare og trøste oss når en fare truer.
Opplevd stress over tid øker også risikoen for å bli overbelastet. Kombinasjonen av lavt funksjonsnivå og for høye krav over tid kan øke risikoen for overbelastning. Ved overbelastning øker risikoen for angst, når en har angst øker risikoen for overbelastning. Når en person har vært utsatt for stor belastning over tid, øker risikoen for å utvikle angst. Kanskje er dette en viktig årsak til at en har funnet at personer med utviklingshemming som er utslitt, har høy grad av angst.
Kognitiv overbelastning står sentralt ved økt sårbarhet for utvikling av angst hos personer med utviklingshemming, især når det ikke er tilrettelagt i omgivelsene og personen har liten grad av mulighet til å delta aktivt i eget liv og kunne påvirke omgivelsene. Det kan være enkle ting som å kunne si nei til tilbud om aktiviteter.
Spesielle utfordringer ved utredning
Utredning av angst hos personer med utviklingshemming er komplisert og krever spesialistkompetanse. Det er nødvendig med tilrettelagt klinisk intervju og i tillegg komparentopplysninger fra aktuelle personer som har kjent pasienten godt over tid. Fordi angstsymptomene kan ha vart i flere år før personen blir henvist til utredning, bør det bygges opp en livsløpslinje. En livsløpslinje kan fremstilles i form av en bok med bilder og tekst, video, plakat med tekst, eller skriftlig på et ark. En livsløpslinje kan bidra til å avdekke når symptomene debuterte.
Angstsymptomer kan opptre uten at det foreligger spesielle triggere, som ved generalisert angst som er kjennetegnet av en vedvarende bekymring, engstelse og indre uro. Ved andre angsttilstander kan det være spesielle situasjoner eller objekter som utløser irrasjonell frykt. Slike bør alltid kartlegges hos pasienter med utviklingshemming; se posttraumatisk stresslidelse, PTSD.
Det er nødvendig å utelukke somatiske plager som kan innvirke på pasientens atferd, noe som bør gjøres så tidlig som mulig. Hodepine, magesmerter og ulike somatiske bekymringer kan være symptomer på mer enn angst, det kan være migrene eller en svulst. Aktuelle somatiske undersøkelser ved symptomer på angst er hjerteundersøkelser, gastrointestinale (mage/tarm) undersøkelser, tyreoidfunksjon (skjoldbruskkjertelens funksjonsevne), endokrine sykdommer (hormonsykdommer) og undersøkelse av luftveier.
Spesielle utfordringer ved behandling
To viktige elementer bør ligge til grunn for angstbehandling; relasjonen mellom pasient og behandler og det å skape en trygg ramme. Behandling av angstlidelser kan i grove trekk deles i biologiske og psykologiske/psykososiale metoder. Biologiske metoder omfatter vanligvis behandling med legemidler. Legemiddelbehandling av angstlidelser kan gi rask lindring, men har mange bivirkninger på lengre sikt, spesielt fare for avhengighet. De psykososiale metodene omfatter generelle og spesifikke metoder.
Behandling ved lett og moderat utviklingshemming
Det publiseres stadig flere artikler om vellykket behandling av angstlidelser hos pasienter med lett og moderat utviklingshemming. Det gjelder spesifikke metoder som samtale- og gruppebehandling samt kognitiv atferdsterapi og eksponering/responsprevensjon (E/RP). E/RP bygger på kunnskap om at det vi opplever ofte, vil hjernen vende seg til. Dette innebærer at pasienten trener på å tåle. Pedagogiske elementer er nødvendige for at pasienten skal kunne forstå sine egne reaksjoner. De spesifikke metodene krever verbale ferdigheter i noe grad hos pasienten. Det vil i de aller fleste tilfellene være behov for at en ko-terapeut fra kommunal- eller spesialisthelsetjenesten deltar i behandlingen slik at terapien får effekt også utenfor timene. Se samtalebehandling og psykoedukasjon (se psykososial behandling). Ved siden av spesifikke metoder vil det vanligvis være behov for tilrettelegging i pasientens bomiljø. Dette siste gjelder spesielt for hjemmelekser som følger med spesifikk behandling.
Behandling ved alvorlig og dyp utviklingshemming
Personer med alvorlig og dyp utviklingshemming har liten mulighet for verbalt å gi uttrykk for at de ikke ønsker behandling eller at deler av behandlingen er så ubehagelig at de ikke ønsker å fortsette. Dette gjelder spesielt for eksponering/responsprevensjon. Før intervensjoner iverksettes, må alle aspekter ved behandlingen drøftes med familien og ansatte i primærhelsetjenesten som skal fortsette eller gjennomføre behandlingen. Symptombelastningen bør være slik at behandlingen kan justeres eller avsluttes hvis den er for krevende. For personer med alvorlig og dyp utviklingshemming vil tilrettelegging i miljøet, god omsorg og elementer innen sanseterapi være førstevalg, eventuelt kombinert med legemidler. Studier av sanseterapi finner at det har effekt for pasienter som har angstsymptomer og medfølgende ubehag, stress og motorisk uro. Sanseterapi omfatter blant annet vannseng, vektdyne og/eller vektstol, lyddusj samt ulike lysinstallasjoner.
Referanser
- Wigaard, E. og Bakken, T.L. (2020). I: T.L. Bakken (red.). Psykisk lidelse hos voksne personer med utviklingshemning. Forståelse og behandling. Oslo: Universitetsforlaget. 2. utg.
- Hollocks, M.J., Lerh, J.W., Magiati, I., Meiser-Stedman, R. og Brugha, T.S. (2017). Anxiety and depression in adults with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 49, 559-572.
- Martinsen, E.W. (red.) (1999). Angstlidelser – kliniske retningslinjer for utredning og behandling. Statens helsetilsyn.
- Miller, M.L. (2008). Teaching relaxations skills to adults with intellectual disability and generalized anxiety disorder. The Sciences and Engineering, 68:12b, 8405.
- Moskowitz, L.J., Walsh, C.E., Mulder, E., McLaughlin, D.M., Hajcak, G., Carr, E.G. og Zarcone, J.R.(2017). Intervention for Anxiety and Problem Behavior in Children with Autism Spectrum Disorder and Intellectual Disability. J Autism Dev Disord, 47, 3930-3948.
- Pena-Salazar, C., Arrufat, F., Santos, J.M., Fontanet, A., Gonzales-castro, G., Mas, S. og Roura-Poch, P. (2018). Underdiagnosis of psychiatric disorders in people with intellectual disabilities: Differences between psychiatric disorders and challenging behaviour. Journal of Intellectual Disability, 5, 1-13.
- Rodgers, J. og Ofield, A. (2018). Understanding, Recognising and Treating Co-occurring Anxiety in Autism. Current Developmental Disorders Reports, 5, 58-64.
- Rose, E., Bramham, J., Young, S. mfl. (2009). Neuropsychological characteristics of adults with comorbide ADHD and borderline/mild intellectual disability. Research in Developmental Disabilities, 30, 496–502.
- White, S.W. Oswald, D., Ollendick, T. og Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29:3, 216–29.
- Urwin, R. og Ballinger, C. (2017). The Effectiveness of sensory Integration Therapy to improve Functional Behaviour in Adults with Learning Disabilities: Five Single-Case Experimental Designs. British Journal of Occupational Therapy, 68:2, 56-66.